eForm - Issottometti Ċertifikat Mediku Barrani jew Discharge Letter ta’ Sptar Barrani

Dettalji tal-Applikant

Numru tal-Karta tal-Identità / Numru tas-Sigurtà Soċjali

Nazzjonalità

Isem

Kunjom

Numru ta’ Kuntatt

Data tat-Twelid

Dettalji taċ-Ċertifikat Mediku ta’ Kura / Emerġenza barra minn Malta

Isem u Kunjom it-Tabib li Eżamina

Data tal-Ħruġ taċ-Ċertifikat / Discharge Letter

Pajjiż fejn ingħatat il-kura

Isem tal-Isptar fejn ingħatat il-kura

Data meta beda Trattament Barra

Data sa kemm dam it-Trattament Barra

Aplowdja Ċertifikat Mediku ta’ Barra / Discharge Letter tal-Isptar Barrani

Maximum file size: 5MB

Nota: Irid ikun bil-lingwa Ingliża jew dokument mehmuż dokument tradott bl-Ingliż

Dettalji tal-Kont tal-Bank

Il-Benefiċċju għandu jiġi ddepożitat il-Bank f'Kont ta' Tfaddil jew Kurrenti imma mhux f'Kont ta' Self. Il-kont indikat għandu jkun f'isem il-benefiċjarju/a. In-numru tal-kont provdut iservi wkoll biex fih jitħallas kull benefiċċju li inti tista’ tkun qed tirċievi.

Isem tal-Bank

BIC

Għal banek barranin

IBAN

Daħħal in-Numru tal-Mowbajl għal notifika ta’ SMS rigward il-pagament

Jiena nikkonferma li ċ-ċertifikat mehmuż huwa kopja vera u l-informazzjoni sottomessa hija korretta u vera

Daħħal l-indirizz tal-email hawnhekk biex tirċievi kopja tal-applikazzjoni tiegħek.

CAPTCHA